一、冠状病毒概述

  冠状病毒最先是1937年从鸡身上分离出来，在自然界广泛分布，因为病毒包膜上的刺突向四周突出形似花冠而得名，属于冠状病毒科冠状病毒属。病毒颗粒的直径60-200nm，平均直径100nm，呈球形或椭圆形，具有多形性，外有包膜和刺突，内有核衣壳和核酸，其遗传物质为正链单股RNA，是所有RNA病毒中最大的，病毒的衣壳和包膜保护病毒核酸免受核酸酶及其它理化因子的破坏，也决定了病毒对宿主易感细胞的识别和侵入。冠状病毒只感染人、鼠、猪、猫、犬、禽类等脊椎动物，其一个变种是引起非典型肺炎的病原体。

  冠状病毒根据血清型和基因组特点分为7种类型：1原有冠状病毒：229E，NL63，OC43和HKU1，主要引起普通感冒，咽喉炎，少数可致成人腹泻或胃肠炎；2新发冠状病毒(emerging coronavirus, CoV) ，主要引起肺炎，亦可损伤免疫系统及其他器官，有三种类型：（1）2003：SARS-CoV -- 严重急性呼吸综合征，（2）2012：MERS-CoV --中东呼吸综合征，（3）2019：2019-nCoV/SARS-CoV-2 --COVID-19（新型冠状病毒肺炎)。

  2019新型冠状病毒（2019-nCoV，引发新型冠状病毒肺炎COVID-19）是目前已知的第7种可以感染人的冠状病毒。新型冠状病毒感染后的症状和非典有些相似，感染者会出现急性、严重呼吸道疾病 ，伴有发热、咳嗽、气短及呼吸困难，严重的病例会出现肾功能衰竭和死亡。

  二、新冠病毒致病作用

  （1）传染源：冠状病毒都具有动物传人和人传人的能力，人群中主要传染源是该病毒感染者。

  （2）传播途径：目前主要传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，其它传播途径尚待明确。

  （3）易感人群：人群普遍易感，群体聚集性传播比较突出。老年人和有基础疾病(如糖尿病、冠心病、高血压、慢性肝炎等)者感染后病情较重。儿童和婴幼儿也可感染发病。

  （4）致病作用相关学说：

  a.受体结合学说

  ACE2是由805个氨基酸组成，是一种跨膜糖蛋白，通常定位于上皮细胞的腔面。ACE2作为完整分子在感染时与SARS-Cov外壳一起被内化，此内吞作用对病毒感染至关重要。SARS-CoV和SARS-CoV-2（新型冠状病毒）都带有S蛋白，易于黏附富含AEC2的呼吸道黏膜上皮，病毒与上皮细胞表面的AEC2受体结合后，穿透细胞膜进入靶细胞内，不断复制产生大量的下一代病毒，再以出芽方式释放到细胞外，继续侵犯邻近的上皮细胞。国内研究提示，SARS-CoV-2与SARS-CoV的结构非常相似，其差别在于S-蛋白中的4个关键氨基酸，因此与AEC2的结合能力比SARS-CoV高10～20倍，更容易传播和感染。新近研究发现，SARS-CoV-2的S蛋白还可能与受体CD147结合，侵入宿主细胞。可能还有其他受体，尚无定论。

  b.免疫损伤学说

  冠状病毒侵入机体，引起机体免疫应答。根据发病期间出现病毒血症，血液中淋巴细胞减少，特别是CD4＋和CD8＋T细胞明显减少，提示本病可能是一种免疫性损伤，主要是细胞免疫损伤，尸检证实。机体通过发热动员起中性粒细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞。单核巨噬细胞不仅有吞噬功能，也可处理病毒的抗原信息，呈递给淋巴细胞，产生特异性抗体和细胞因子，激活炎症反应和免疫应答。过度的免疫反应，炎细胞活化产生大量细胞因子(如TNF、多种IL等)，甚至形成细胞因子风暴或炎症介质瀑布，致剧烈的炎症反应和组织损伤(DAD)。

  c.直接损伤学说

  病毒可能直接损伤靶细胞（肺泡上皮细胞）造成急性肺损伤。病毒颗粒可能在受染细胞的高尔基器及内质网内繁殖出芽，最终导致肺泡上皮细胞发生变性、坏死、剥脱至肺泡内。病毒感染可能启动凋亡程序，使肺泡上皮细胞凋亡和脱落，或可使淋巴细胞凋亡或坏死。病毒也可能进入血流，对血管内皮细胞造成损害，导致血管通透性增加，血浆及红细胞外渗，引起肺泡炎和出血。病毒血症也可对其他实质器官造成损伤。新冠病毒病毒性脓毒症(virus sepsiis)假说。

  关于冠状病毒及其致病机制仍在探讨中，有待进一步阐明。

新型冠状病毒接触含有血管紧张转化酶2（ACE2），完成受体结合

  新冠病毒感染过程（1.释放遗传物质；2.合成RNA复制酶；3.RNA复制酶生成RNA负链；4.生成更多病毒的RNA片段和RNA正链；5.生成更多不同的病毒蛋白质结构；6.生成新的冠状病毒颗粒，感染新的细胞）

  三、新冠病毒感染病理变化

  冠状病毒主要引起呼吸系统病变，但也可引起淋巴组织、胃肠道、心、脑、肝、肾等多脏器病变，其靶细胞主要是肺泡上皮。SARS电镜和原位杂交等研究证明，在肺泡上皮细胞、单核巨噬细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞、神经细胞、胃肠道上皮、肾远曲小管、汗腺等细胞均有SARS-CoV颗粒或核酸，在SARS-CoV-2是否如此尚有待进一步研究证实。病理学方面，对SARS-CoV和MERS-CoV感染研究比较充分，对新冠肺炎（COVID-19）的病理研究刚刚起步，初步研究发现，COVID-19的病理特征与SARS-CoV和MERS-CoV感染也颇为相似。

  新型冠状病毒诊疗方案（试行第七版）增加了病理变化部分，但无大体描述。以目前收集到的肺部活检和尸检资料来看，肉眼可见肺组织肿胀，弹性降低，质量增加，质地变韧，呈不同程度的实变，而失去肺固有的海绵感。表面因弥漫性充血出血而呈紫红或暗红色，局部紫褐色，出血灶呈斑片状或点状，也可见局部大片出血。胸膜增厚，比较粗糙，也可与肺组织黏连。切面可见灰白色斑片状实变病灶，灰白实变区与紫红出血区可交替出现，实变区可挤出渗出物及粘稠液体，出血区有血性液体流出。气管支气管腔内可见白色泡沫状粘稠液体。胸腔内可有积液。

  新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)增加了病理变化部分，指出肺部病变主要是不同程度的肺实变，但没有使用弥漫性肺泡损伤(DAD)这一概念。DAD为形态描述性名称，可见于多种疾病，由多种原因引起，如感染（病毒），吸入有害气体，创伤，休克、药物损害，放射损伤等，最常见的临床表现为ARDS。新型冠状病毒肺炎病变符合DAD，分为急性期(渗出期)和增生期(机化期)；连续过程，无明确分界。在不同区域可见多种表现，不同步。

  COVIID-19的病理变化(小结)

  1.肺泡壁血管扩张充血，通透性增加，引起肺水肿，肺泡腔内大量富含蛋白质的液体，纤维蛋白，红染小体，透明膜形成；肺泡腔内炎细胞渗出，淋巴细胞单核巨噬细胞为主，很少中性粒细胞，可见多核巨细胞、泡沫细胞；肺泡上皮细胞变性坏死脱落，或增生，肿胀，变形(核大深染)，合体/多核巨细胞形成，脱落细胞充填肺泡腔；散在或灶性肺出血，血管炎，微血栓，出血性梗死，肺实变机化(肉质变)，纤维母细胞增生充填肺泡腔；间质充血水肿，炎细胞浸润（淋巴细胞及巨噬细胞），间质纤维母细胞增生，胶原纤维增多，使间质增宽，形成间质纤维化、间质性肺炎（蜂窝肺?）（Masson染色可显示）。

  2.支气管病变：黏膜上皮变性坏死脱落，黏液细胞增多，腔内黏液增多，黏液栓形成。胸膜纤维性增厚，黏连。

  3.淋巴组织:脾脏明显缩小，灶性出血坏死，淋巴细胞明显减少，而巨噬细胞增生；淋巴结内亦可见局灶坏死。免疫组化显示脾脏和淋巴结内CD4和CD8阳性T细胞减少，提示细胞免疫功能损伤。

  4.其他器官:①肝脏肿大，肝细胞脂肪变性，肝窦充血，灶性坏死，汇管区轻度炎症反应；②心肌细胞可见变性坏死，间质少量单核细胞、淋巴细胞浸润；③肾小球球囊腔内可见蛋白性渗出物，肾小管上皮细胞变性、脱落，肾小管内可有透明管型形成，间质充血；④胃肠道、肾上腺和脑组织等亦可见程度不等的病变，大致符合病毒感染所致的病变。

  四、新型冠状病毒肺炎疫情期间病理科安全防护标准操作规程

  新型冠状病毒特性：“56、30分钟死亡。乙醚、75%的乙醇、含氯的消毒剂都可以有效的灭活病毒。非常时期，希望全体同仁加强自身防护，严格操作流程：

  1.目的：规范病理科室内物品、空气、地面、桌面及物表的清洁消毒及工作人员的安全防护。

  2.范围：病理科。

  3.规程

  3.1 人员培训

  病理科主任及感控医生负责对全科人员进行“新冠肺炎”相关知识的培训。

  3.2人员防护

  3.2.1所有人员进入病理科后必须戴口罩、帽子、手套，保证头发不外露；穿上工作衣、工作裤，保证自己衣服不外露；必要时穿上一次性鞋套；参与取材的人员必须穿防水取材服。

  3.2.2所有人员接触“新型冠状病毒肺炎”标本时戴口罩、手套、鞋套、护目镜和防护服，使用专门通道接收标本。注意及时肥皂洗手，在洗手前不要用手接触口、鼻、眼，并及时或4小时更换防护用品。洗手后消毒可用0.3%-0.5%碘伏消毒液或其他快速消毒剂（洗必泰、新洁尔灭、75%酒精等）揉搓1-3分钟。

  3.2.3 医务人员进入取材区（污染区）穿脱防护用品程序

  3.2.3.1医务人员通过员工专用通道进入清洁区，认真洗手后依次戴医用防护口罩、一次性帽子或布帽、换工作鞋袜、换衣裤。

  3.2.3.2在进入潜在污染区前，穿工作服，手部皮肤有破损或疑似有损伤者戴手套进入潜在污染区。

  3.2.3.3在进入污染区前，脱工作服换穿防护服或者隔离衣、防护眼镜、防护面屏、手套、鞋套。

  3.2.4 医务人员离开取材区（污染区）脱摘防护用品程序。

  3.2.4.1 医务人员离开污染区前，应当先消毒双手，依次脱摘防护面屏、消毒双手、摘防护眼镜、消毒双手、脱防护服或者隔离衣、消毒双手、脱鞋套、消毒双手、脱手套等物品，分置于专用容器中，再次消毒手，进入潜在污染区。

  3.2.4.2 摘去医用防护口罩，洗手、戴外科口罩，进入清洁区。

  3.2.4.3沐浴更衣，并进行口腔、鼻腔及外耳道的清洁。

  3.2.4.4注意：一次性医用外科口罩、医用防护口罩、防护服或者隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当立即更换。

  3.2.4.5下班前应当进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。

  3.2.5穿着取材服的工作人员不得到洁净区，若需到其他区域，请脱下取材服；

  3.2.6穿戴的手套接触过患者的标本后，不能触摸电脑键盘、门把手及其他相对洁净物品；

  3.2.7使用过的一次性取材服请放入医疗垃圾桶内；取材穿的隔离衣脱下后请放入污衣袋内；

  3.2.8脱下手套后请立即洗手（具体按院感科颁布的洗手要求执行)。

  3.3 室内桌面消毒：每天用500mg/L健之素擦拭桌面，每天两次，早上7:30及14:00各一次，要求取材室的工作人员每个时段取材结束均要整理桌面，方便清洁人员消毒桌面。室内地面消毒：每天用500mg/L健之素拖地，每天两次，早上7:30及14:00各一次。

  3.4 室内空气消毒

  3.4.1每天早上开启紫外线灯消毒空气，时间为30-40分钟，早班的同事负责开启动紫外线灯，并记录表格。

  3.4.2每天注意开窗通风。

  3.4.3 每月的最后一天取材岗的技术员负责擦拭紫外线灯管（75%酒精）并监控紫外线灯的消毒能力并记录。

  3.5 室内物表及仪器表面消毒：室内物品（如电话机、门把手等）及仪器表面用75%酒精擦拭，每天2次，7:30及12:00各1次并做好记录；所有垃圾桶表面每天用2000mg/L健之素喷2次，早、晚各一次；清洁工人做，取材岗技术员负责监控。

  3.6病理申请单消毒：（注意：病理申请单消毒后才能送去记帐收费及送给诊断医生）

  3.6.1 病理申请单消毒：申请单均放入75度烤箱内30分钟后取出才拿出；

  3.6.2 当天送检病理申请单消毒：

  3.6.2.1未取材病理申请单的消毒：签收标本的技术员/文员，收到标本后立即编号，提取患者信息，拍摄申请单存入患者的对应的病理号；申请单均放入75度烤箱内30分钟后取出才拿出，再将申请单送取材室取材。

  3.6.2.2已取材病理申请单的消毒：申请单均放入75度烤箱内30分钟后取出才拿出，冰冻申请单冰冻岗的人员负责，常规取材的申请单取材岗的人员负责。

（注意：接触过标本的手套不能触摸已消毒的病理申请单）

  3.7 病理组织标本制作流程

  3.7.1 收到标本后，先确认患者信息，立即编号；

  3.7.2 提取患者信息，拍照（标本袋整体外观及病理申请单）；

  3.7.3 标本箱打开前先喷洒75%酒精；

  3.7.4 打开标本箱后在标本袋外表面喷洒75%酒精静置一段时间；

  3.7.5取材完毕后，将取材器械放置2000mg/L健之素中浸泡30分钟,再按常规处理；

  3.7.6取材完毕后，紫外灯照射30分钟，喷洒2000mg/L健之素后密闭30分钟，2000mg/L健之素擦拭台面及拖地；

  3.7.7 剩余标本处理，用2000mg/L健之素浸泡，单独密封保存（如标本取完，只剩固定液，则放入1～数片健之素浸泡30分钟后弃去）。

  3.7.8消毒病理申请单75度烤箱内30分钟；

供稿丨广州市第八人民医院病理科

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